Quem é obeso?

            Esta pergunta pode ter duas interpretações. Uma delas, de caráter diagnóstico: “qual o limite entre uma pessoa não obesa e uma pessoa obesa” e outra, de cunho epidemiológico: “quantos obesos existem em um ou outro estrato populacional”.

            Analisarei, por ordem, primeiro como determinar o limite entre pessoas normais e pessoas com obesidade. Isso permitirá uma interpretação mais clara dos resultados dos estudos populacionais. 

Qual o limite entre uma pessoa obesa e uma pessoa não obesa?

            O limite entre peso normal (peso da população associado à menor mortalidade para altura) é arbitrário, podendo haver diferenças entre as populações estudadas. Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos (ou limites) frente a um paciente: um diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo e um diagnóstico qualitativo que se refere ao padrão de distribuição de gordura corporal, que por sua vez é um forte indicador da presença de adiposidade visceral. 

Diagnóstico quantitativo: Índice de massa corpórea

Na prática clínica o cálculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass index), também conhecido por Índice de Quetelet, que é o peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em m) é ainda o mais utilizado. O IMC tem cálculo simples e rápido, apresentando boa correlação com a adiposidade corporal. 

O IMC, porém, apesar de ter uma acurácia razoável na determinação da presença ou do grau de obesidade frente a inquéritos populacionais, apresenta alguns problemas quando utilizado individualmente no consultório. O IMC não é capaz de distingüir gordura central de gordura periférica, o IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos e mesmo edemaciados (Tabela 1). De modo geral, esses problemas são facilmente contornados, uma vez que a inspeção e exame físico do paciente cabalmente denotarão se o aumento de massa deve-se a hipertrofia de musculatura ou edema. Como veremos adiante, algumas populações asiáticas apresentam aumento de adiposidade e agregam fatores de risco cardiovasculares mesmo na presença de IMC normal. Por isso, é necessário e prudente obter os limites entre subnutrição, peso saudável e os diversos graus de obesidade para cada população, particularmente frente a diferentes grupos étnicos que podem apresentar biotipo e conformação corpórea distintos.

Índice de massa corporal percentual

            Em crianças, além da variação do peso, o IMC também varia com a altura e com a idade, não sendo a sua aplicação direta um uso satisfatório. O cálculo do IMC percentual (%IMC), que independe da altura e da idade da criança e se apóia em tabelas de percentis de peso e de altura é mais adequado. Uma outra abordagem simples é o uso dos gráficos que correlacionam peso e altura por idade e que proporcionam uma visão clara e imediata da magnitude da desproporção entre peso e altura. Se a estatura de determinada criança encontra-se entre o percentil 50 e o percentil 75, o peso ideal deve estar localizado entre os mesmos percentis. Pode-se, pela curva, estimar a quantidade de peso que deve ser perdida (quando o grau de excesso de peso é muito grande), ou mesmo estimar em quanto tempo a manutenção do peso atual o tornará adequado para a altura (quando o excesso de peso é pequeno). Na verdade o IMC percentual apenas expressa numericamente quão desviado está o peso da criança na curva de peso versus altura para idade. 

Bioimpedância

            A princípio aplicado apenas a nível experimental, mas que vem ganhando aceitabilidade na prática clínica, pelo desenvolvimento de aparelhos menores e mais baratos, a impedância bioelétrica de freqüência única é altamente precisa e de fácil utilização, permitindo avaliar com precisão a massa adiposa e a massa de tecidos magros. A impedância bioelétrica substituiu com vantagem o método da somatória da medida da espessura das pregas cutâneas que possui variabilidade inter e intra-examinador inaceitáveis. Aceitam-se como valores normais <25% de tecido adiposo para homens e <33% de tecido adiposo para mulheres (Tabela 2). 

Diagnóstico qualitativo
Distribuição de gordura corpórea

O uso do IMC, como vimos, ignora a distribuição de gordura corpórea.

O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo andróide. São sinônimos de adiposidade andróide, encontrados na literatura médica, os termos obesidade superior (de upper), central, abdominal, ou em maçã (apple). Este tipo de distribuição de tecido adiposo é mais freqüente mas não exclusivo no sexo masculino.

A maior quantidade de tecido adiposo pode, porém, estar mais concentrada na região dos quadris, o que define obesidade tipo ginóide, inferior, periférica ou subcutânea, glúteo-femoral, ou em pera, mais freqüente nas mulheres.

A obesidade andróide apresenta maior correlação com complicações cardio-vasculares e metabólicas que a obesidade ginóide, que apresenta como doenças mais associadas complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos. 

Relação cintura-quadril

            O cálculo da relação cintura-quadril, definida pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris a nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em decúbito dorsal. Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral ou portal medidas por métodos de imagem como tomografia ou ressonância magnética. 

Métodos de imagem

Os primeiros métodos de imagem estudados para avaliação da quantidade de gordura corporal abdominal visceral foram a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Estes métodos podem avaliar com precisão a quantidade de gordura corporal medida pela área de gordura a nível de L4-L5 ou por avaliação volumétrica por múltiplos cortes abdominais em tomografia espiral. Além de extremamente oneroso para uso rotineiro na prática clínica, há um impeditivo adicional importante, que é o fato de que aparelhos de tomografia perdem a precisão de incremento (ou andamento) da mesa do tomógrafo acima de determinado peso e mesmo parte dos indivíduos obesos simplesmente não conseguem ser acomodados nos aparelhos convencionais, uma vez que a abertura do gantry do tomógrafo pode ser um fator limitante em pacientes muito obesos.

A ressonância nuclear magnética, por sua vez, oferece limites físicos ainda mais restritos, já que o desempenho do aparelho depende de uma abertura menor do equipamento. A abertura do túnel de magneto da maioria dos equipamentos modernos de ressonância é de 50 a 60 cm e a mesa de transporte móvel desses aparelhos suporta um peso máximo em torno de 150 kg. 

Circunferência abdominal

Mais recentemente, a medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os limites normais a circunferência <95 cm para homens e <80 cm para mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104 cm (odds ratio: 4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm (odds ratio: 2,6). Embora este estudo, mais aceito universalmente, não tenha sido realizado com a população brasileira, o limite de circunferência abdominal nos vários estudos varia de 95 a 105 cm. É obviamente necessário que estes valores sejam determinados para a nossa população (Tabela 3). 

Tabela 2. Diagnóstico quantitativo da obesidade. 

* Métodos de uso experimental, custo elevado e de uso limitado na prática clínica.   

Tabela 3.  Diagnóstico qualitativo de obesidade.

* Métodos de uso experimental e de uso limitado na prática clínica.